Ortivo

  Urazy stawu skokowego zdarzają się bardzo często i niespodziewanie. Może do nich dojść w zasadzie wszędzie. Wystarczy chwila nieuwagi i skręcenie gotowe.

Jeśli chcesz wiedzieć co należy zrobić w przypadku urazu jakim jest skręcenie stawu skokowego i nie chcesz zmagać się z jego konsekwencjami przez długie lata zachęcamy do przeczytania tego artykułu.

Kiedy mówimy o skręceniu stawu skokowego?

Skręcenie stawu skokowego często nazywane przez pacjentów jako skręcenie kostki to najczęstszy uraz kończyny dolnej.

Dochodzi do niego kiedy stając w nieprawidłowy sposób nasz staw skokowy w raptowny sposób przekracza fizjologiczny zakresu ruchu.

Czym różni się skręcenie do zwichnięcia stawu skokowego?

Te terminy są bardzo często ze sobą mylone. Wyjaśnijmy, więc na czym polega równica.

W zwichnięciu następuje przemieszczenie kości w stawie względem siebie, poza ich naturalne położenie. Następuje trwała lub chwilowa utrata kontaktu powierzchni stawowych. Jeśli jest trwała to lekarz musi nastawić zwichnięty staw.

W skręceniu nie dochodzi doutraty kontaktu powierzchni stawowych, a uszkodzeniu ulegają struktury miękkie czyli torebka stawowa i więzadła, które mogą ulec naciągnięciu, częściowemu naderwaniu lub całkowitemu zerwaniu.

Najgorsze skręcenia mogą łączyć się ze złamaniem. Często jest to złamanie awulsyjne, które polega na wyrwaniu więzadeł z ich przyczepu do kości wraz z fragmentami kostnymi. Dlatego przy dużym bólu, obrzęku i pojawiającym się krwiaku zawsze dobrze jest zrobić kontrolne badanie RTG. Jednak o tym czy jest taka konieczność decyduje lekarz lub fizjoterapeuta.

Jaki jest mechanizm skręcenia stawu skokowego?

Zdecydowanie częściej, bo w prawie 95 procentach przypadków dochodzi do skręceń inwersyjnych czyli stopa w trakcie urazu ucieka do wewnątrz, a największym uszkodzeniom ulegają struktury po stronie bocznej stawu skokowego.

W skręceniu inwersyjnym stawu skokowego uszkodzeniu najczęściej ulega więzadło strzałkowo-skokowe przednie ATFL, które jest głównym stabilizatorem stawu skokowego. Uszkodzeniom mogą ulec również więzadło strzałkowo-piętowe boczne CFL, więzadło strzałkowo-skokowe tylne PTFL oraz więzadło skokowo-piętowe międzykostne.

Skręcenie ewersyje występujące zdecydowanie rzadziej. Prowadzi do uszkodzenia przyśrodkowych struktur stawu skokowego najczęściej więzadła trójgraniastego. Stopa w czasie tego urazu ucieka na zewnątrz.

Jakie są objawy skręcenia stawu skokowego?

Podstawowe objawy skręcenia stawu skokowego to:

• silny i ostry ból nasilający się podczas ruchu imitującego mechanizm urazu

• tkliwość uciskowa w miejscu urazu – najczęściej na przebiegu uszkodzonego więzadła

• krwiak i obrzęk

• utrudnione chodzenie oraz wspięcie na palce

• niestabilność stawu przy poważniejszych uszkodzeniach więzadłowych

Stopnie skręcenia stawu skokowego – czym są i w jakim celu się je określa?

Uszkodzenia więzadeł można sklasyfikować w 3 stopniach. To w zależności od stopnia skręcenia stawu skokowego planowane jest dalsze postępowanie terapeutyczne.

• I stopień: łagodne skręcene czyli delikatne naciągnięcie więzadeł, połączone z niewielką opuchlizną. Pacjent może poruszać się z lekkim bólem. Brak niestabilności mechanicznej stawu.

• II stopień: umiarkowane skręcenie z częściowym naderwaniem więzadeł i torebki stawowej. wyraźny obrzęk, krwiak i bolesność przy obciążaniu i podczas chodu. Pojawia się niewielka niestabilność

• III stopień: ciężkie skręcenie z całkowitym przerwaniem więzadła Najczęściej jest to ATFL i częściowym lub całkowitym uszkodzeniem CFL. Rzadko dochodzi do uszkodzenia PTFL. Znaczna mechaniczna niestabilność stawu oraz znaczna utrata funkcji i zakresu ruchu. Brak możliwości obciążania, duży ból.

Jak powinno wyglądać pełne badanie diagnostyczne przy podejrzeniu skręcenia stawu skokowego?

Rozpoznanie skręcenia stawu skokowego jest możliwe na podstawie odpowiednio przeprowadzonego wywiadu z pacjentem oraz badania klinicznego.

Badanie rozpoczyna się od porównania obu stawów skokowych.

Ocenia się wielkość obrzęku, tkliwość uciskową oraz wydolność więzozrostu piszczelowo – strzałkowego oraz więzadła strzałkowo-skokowego przedniego (test szuflady przedniej), strzałkowo-skokowego tylnego (test szuflady tylnej), a w przypadku mechanizmu ewersyjnego także wiięzadła strzałkowo – piętowego i trójgraniastego (test talar tilt). Sprawdza się również wydolność ścięgien mięśni strzałkowych oraz piszczelowych.

Dodatkowo w celu wykrycia ewentualnych złamań kostnych, wykonuje się badanie RTG.

Do określenia stopienia uszkodzenia więzadeł niezbędne jest badanie USG (ultrasonografia).

W razie dalszych wątpliwości można wykonać rezonans magnetyczny.

Pierwsza pomoc po skręceniu stawu skokowego

Sposób postępowania po skręceniu stawu skokowego jest ściśle zależny od stopnia uszkodzenia więzadeł i o jego przebiegu powinien decydować lekarz lub fizjoterapeuta.

Jednak na samym początku w pierwszych dniach po skręceniu we wszystkich 3 stopniach postępujemy podobnie stosując kilka kluczowych zasad.

Najbardziej rozpowszechnionym postępowaniem jest zasada PRICE.

P (Protection – ochrona) – ochrona rozumiana jako odciążanie uszkodzonych struktur poprzez chodzenie o kulach oraz unikanie ruchów inwersji i ewersji mogących pogorszyć już istniejące uszkodzenie. W tym celu dobrze jest zastosować odpowiednio dobrany stabilizator lub ortezę typu walker.

Orteza stopowo-goleniowa tzw. walker to idealny zamiennik ciężkiego gipsu.

Zapewnia usztywnienie stawu oraz daje możliwość rozpoczęcia natychmiastowej rehabilitacji. W każdym momencie możemy taka ortezę zdjąć na chwilę w celu zastosowania kompresu oraz miejscowych środków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych.

Większość dobrych ortez dostępnych na naszym rynku ma boczne komory powietrzne działające kompresyjnie przez co pomagają w redukcji obrzęku.

Dostępne w Ortivo walkery są lekkie, mają odpowiednio wyprofilowaną podeszwę odciążającą staw skokowy, która jest antypoślizgowa i odporna na uszkodzenia w przeciwieństwie do kruszącego się gipsu.

Przy mniejszych uszkodzeniach zwłaszcza I stopnia zamiast walkera spokojnie wystarczy nam stabilizator. W zależności od stopnia urazu lekarz lub fizjoterapeuta może nam zalecić stosowanie: stabilizatora miękkego, kompresyjnego lub półsztywnego z bocznymi wzmocnieniami.

R(Rest – odpoczynek) – w zależności od stopnia urazu odpoczynek oznacza przerwę w treningach oraz odciążenie uszkodzonych tkanek poprzez używanie kul.

Pamiętajmy jednak, że odpoczynek absolutnie nie oznacza całkowitej rezygnacja z ruchu i leżenia plackiem, ponieważ to prowadzi do osłabienia mięśni, przykurczy, a także utrzymywania się obrzęku ze względu na zaburzoną pracę pompy mięśniowej.

Pobudzanie tkanek ruchem stymuluje krążenie krwi i korzystnie wpływa na lepsze ich zaopatrzenie w tlen i składniki odżywcze niezbędne do regeneracji.

Ruch w bezbolesnych granicach redukuje również tworzenie się sztywnych zmian bliznowatych tzw. zrostów w obrębie tkanki łącznej, które w późniejszym okresie mogą zaburzać ruchomość i elastyczność w obrębie stawu skokowego.

Po ustąpieniu największego bólu i obrzęku należy jak najwcześniej zacząć wykonywać ruchy zgięcia i wyprostu w bezbolesnym zakresie w warunkach odciążenia stawu. W tym etapie nie wolno wykonywać ruchów inwersji. Obciążanie nogi w trakcie chodu jest dozwolone do granicy bólu, w asyście kul łokciowych, w określonych przypadkach z zastosowaniem stabilizatora lub ortezy.

I (Ice – lód, chłodzenie)– w pierwszych dobach zaleca się stosowanie okładów chłodzących w celu redukcji obrzęku oraz dolegliwości bólowych. Przez pierwsze 48 godzin po urazie zaleca się stosowanie okładów z lodu, 3-4 razy dziennie po 10-15 minut.

Lód, chłodne żele lub ice-packi przykładaj przez cienką warstwę materiału, aby nie dopuścić do odmrożenia skóry. My polecamy bardzo trwałe kompresy żelowe firmy Qmed lub worki na lód.

Profesjonalnym rozwiązaniem stosowanym w klubach sportowych i gabinetach fizjoterapeutów są specjalne zestawy chłodząco kompresyjny jak na przykład Air Cast Cryo Cuff.

Nigdy nie rozgrzewaj “świeżo” skręconego stawu. Tam już rozpoczął się stan zapalny, więc nie ma sensu dalej podnosić jego temperatury.

C(Compression – ucisk)– zaraz po schłodzeniu staw skokowy powinieneś z wyczuciem ucisnąć bandażem elastycznym, od palców stopy aż do połowy podudzia. Bandaż powinien być wygodny i nie odcinać krążenia w stopie i łydce. Stosowanie opatrunku uciskowego redukuje obrzęk i krwiaki.

Nie polecamy ściągaczy elastycznych w pierwszych dniach od skręcenia zwłaszcza w przypadku dużych obrzęków. Wielkość opuchlizny zmienia się z godziny na godzinę i ciężko dobrać odpowiedni rozmiar.

Bardzo dobre efekty przeciwobrzękowe daje stosowane taśm do knesiotapingu. Taping sztywny może być natomiast dobrą alternatywą gdy nie możemy skorzystać ze stabilizatora.

E(Elevation – elewacja, uniesienie)– Staraj się trzymać nogę powyżej poziomu serca tak często, jak to tylko możliwe. Podniesienie nogi zmniejsza obrzęk i krwiaki w obrębie stopy i podudzia.

Jakie są najczęstsze błędy w postępowaniu po skręceniu stawu skokowego?

1. Całkowity brak ruchu.

W większości przypadków, gdzie skręcenie nie jest połączone ze złamaniem całkowity brak ruchu negatywnie wpływa na odżywienie stawu, zmniejszenie obrzęku oraz prowadzi do sztywnych, przykurczonych zbliznowaceń w tkankach.

W związku z tym punktem według najnowszych badań powstał nowy protokół POLICE, gdzie zamiast R-rest-odpoczynek jest OL czyli optimal loading - optymalne obciążenie. Jednak PRICE nadal jest najpopularniejszym protokołem postępowania.

2. Nadużywanie leków przeciwzapalnych.

Stan zapalny po świeżym urazie jest pożądany, ponieważ to efektem intensywnych procesów gojenia tkanek, a co za tym idzie jego tłumienie przedłuża powrót do sprawności po urazie.

Uszkodzenie tkanki wiąże się z procesami martwicy i rozpadu, do którego dochodzi pod wpływem działania enzymów. W tkance rozwija się stan zapalny i gromadzą się leukocyty, neutrofile i makrofagi, które wchłaniają uszkodzoną tkankę – jest to czas nasilenia procesu zapalnego, który trwa od momentu uszkodzenia do około 3 doby. W kolejnym etapie makrofagi zaczynają wydzielać substancje przeciwzapalne, co rozpoczyna proces regeneracji tkanek – etap trwa do około 5 doby. Ostatni etap stanowi dojrzewanie nowo powstałych komórek oraz ich unaczynienie i unerwienie.

 3. Zbyt długie stosowanie chłodnych okładów.

Kiedy ból nie jest już bardzo dokuczliwy, a obrzęk się zmniejsza powinniśmy odstawić częste stosowanie zimnych okładów. Pamiętajmy, że więzadła to struktury, które nie są tak dobrze unaczynione jak chociażby mięśnie. Jeśli zimnem zbyt długo będziemy miejscowo zwężać światła naczyń krwionośnych to wydłużymy czas regeneracji, bo krew bez dobrego przepływu nie będzie mogła dostarczać składników odżywczych niezbędnych do odbudowy uszkodzonych struktur.

Jak powinna przebiegać rehabilitacja po skręceniu stawu skokowego ?

Po ustąpieniu fazy ostrej niezbędna jest odpowiednio przeprowadzona rehabilitacja, dzięki której możliwy będzie powrotu do pełnej sprawności, a ryzyko nawrotów urazu będzie mniejsze.

Podstawą kwalifikacji do konkretnego postępowania jest indywidualna ocena stanu zdrowia pacjenta, rozległości urazu, stopień uszkodzenia struktur oraz reakcja na stosowane leczenie.

Pełny program rehabilitacji obejmuje kolejno:

0-2 tydzień od urazu: zmniejszenie bólu i opuchlizny, przeciwdziałanie zanikom mięśniowym i praca w niebolesnym zakresie ruchu

2-6 tydzień od urazu: odbudowanie pełnego zakresu ruchu w stawie, nauka trójpunktowego prawidłowego obciążania stopy, odbudowa czucia głębokiego na niestabilnym podłożu

6-12 tydzień od urazu: odbudowa siły, szybkości reakcji i koordynacji.

W celu rozluźnienia napiętych struktur oraz zwiększenia zakresu ruchu, stosuje się masaż tkanek głębokich, masaż poprzeczny oraz terapię manualną. Maja one na celu również prewencja zrostów i zbliznowaceń. Blizny, nawet jeśli ich nie widać jak w przypadku tych na więzadłach, zmniejszają elastyczność tkanek, co może zwiększać jej podatność na uszkodzenia, oraz powodować ból podczas aktywności.

W warunkach domowych do redukcji napięcia łydki oraz stopy i zmiękczenia tworzących się blizn idealnie nadają się piłki do masażu punktowego, rollery oraz pistolety do masażu.

Pomocniczo w fazie odstawiania ortezy można zaaplikować taśmę kinesiotaping, która oprócz działania sensorycznego będzie wpływała na poprawę stabilizacji stawu.

W uzasadnionych przypadkach wykonuje się zabieg z użyciem osocza bogatopłytkowego, którego celem jest poprawa i przyspieszenie gojenia uszkodzonych tkanek. Osocze uzyskuje się z własnej krwi pacjenta i następnie pod kontrolą USG aplikuje się w miejsce uszkodzonych struktur. Metoda wykazuje bardzo wysoką skuteczność.

Przedstawiony plan rehabilitacji to jedyne najczęściej wykorzystywany schemat .

Pamiętaj, że każdy uraz jest inny i musi być indywidualnie traktowany. Dlatego zawsze konsultuj swoje urazy z ortopedą i fizjoterapeutą.

Uraz skrętny stawu skokowego leczony nieprawidłowo powoduje poważne konsekwencje takie jak przewlekła niestabilność i nawracające skręcenia, uszkodzenia kostno – chrzęstne, a po latach nieodwracalne zmiany zwyrodnieniowe stawu skokowego dlatego tak ważne jest stosowanie prawidłowych procedur leczniczych.

Każde skręcenie stawu skokowego wymaga zadania sobie pytania dlaczego do niego doszło i dlaczego nasz staw skokowy przekroczył swoja fizjologiczna barierę. Czy dzałająca siła była tak duża czy jednak to nasz staw był zbyt słaby.

Odpowiedzi najlepiej szukać wspólnie z fizjoterapeutą, który przeprowadzi odpowiednie badanie funkcjonalne i wyjaśni nam gdzie leży przyczyna i jak ją zlikwidować, żeby uniknąć kolejnych urazów.